www.4166.com:脓尿的诊断,肾盂肾炎的诊断

一、急性肾盂肾炎的诊断
根据全身表现、尿路系统症,尿白细胞数增多,尿细胞检查阳性,诊断不难确定。但需与急性下尿路感染特别是膀胱炎相鉴别,因二者治疗原则不同,预后也不同,下述可资鉴别:①尿中抗体包裹细菌检查阳性者,多为肾盂肾炎。阴性者多为膀胱炎;②膀胱灭菌后的尿标本细菌培养阳性者为肾盂肾炎,阴性者多为膀胱炎;③参考临床症状,有发热(>38摄氏度)或腰痛,肾区叩击痛或尿中有白细胞管型者,多为肾盂肾炎;④经治疗症状消失后,六周内复发者多为肾盂肾炎,抑或经单剂量抗菌药治疗无效或复发者多为肾盂肾炎。

1.病史:急性肾盂肾炎病史可作为诊断的参考,但不能作为依据。因多数非梗阻性慢性肾盂肾炎患者,既往可无泌尿系感染病史,也无其它肾病史。常陷匿起病,氮质血症症状可为患者首发症状,诊断时应予注意。

脓尿诊断:

二、慢性肾盂肾炎的诊断
可依据①尿路感染病史在1年以上,而且持续有细菌尿或频繁复发者;②经治疗症状消失后,仍有肾小管功能减退者(如肾浓缩功能差、尿比重低、酚红排泄率下降等);③X线造影证实有肾盂肾盏变形,肾影不规则甚至缩小。若缺乏这些明显的证据,要确诊则比较困难。慢性肾盂肾炎还须与下列疾病相鉴别:

2.临床表现:有间断反应出现尿路刺激症状,一般较轻,不如急性肾盂肾炎明显,常伴有乏力、食欲不振、腰酸痛,可有低热或无发热。晚期可因肾功能损害而出现头晕、头痛、恶心、呕吐等尿毒症症状。亦可出现多尿、夜尿增多、低血钾、低血钠或慢性肾小管性酸中毒。部分患者病情隐袭或不典型,宜注意。

1.伴随症状:脓尿伴有肾绞痛提示病变在肾脏见于肾结石,肾脓肿,多囊肾等伴有全身感染中毒症状提示上尿路感染。病史中应注意腰痛,膀脱刺激症状:尿频尿急、尿痛,尿液浑浊儿童有时以发热鼓肠形式出现,易误诊为发热待查。新婚女性易有便意感但粪便无论肉眼观察,还是镜下观察均为正常,而查尿方可发现异常容易误诊。

(一)肾、泌尿道结核
肾、泌尿道结核是结核杆菌引起的肾脏和泌尿道感染。症状、体征、尿改变都可与慢性肾盂肾炎相似,其区别点是肾、泌尿道结核时尿路刺激症状明显,尿沉渣涂片可找到抗酸杆菌(要除外尿垢杆菌污染),尿普通细菌培养阴性而结核杆菌培养阳性,尿亚硝酸还原试验阴性。X线检查有时可见肾区有结核病灶钙化影或有虫蚀样组织缺损区(干酪坏死灶)。部分肾结核患者可找到肺、肠及腹腔、骨、前列腺、副睾或盆腔结核病灶。

3.辅助检查:

2.体格检查:肾区压痛叩击痛、上输尿管压痛点(腹直肌外缘平脐处)肋腰点压痛点腰大肌与十二肋骨交叉处)见于上尿路感染,   
多囊肾合并感染时或上段输尿管梗阻大量肾盂积液时上腹可触及肿大的变形的肾脏。

(二)尿道综合征(Urethral
Syndrome)是女性常见的下尿路疾病,有明显的尿频、尿急、排尿困难等尿路刺激症状,但多无全身表现,无腰痛、无上输尿管点、肋腰点压痛,无肾区叩痛,中段尿检查白细胞数不增多或稍增多(一般<10个/HP)多次尿细菌培养菌落数<10×107/L(105/ml),症状经2-3天后逐渐消失,但却容易复发,该综合征有一部分可能为病原体感染,另一部分可能为非感染性疾病。

⑴尿常规:尿蛋白一般为微量或少量。若尿蛋白>3.0/24小时,则提示非本病的可能。尿沉渣可有少量红细胞及白细胞。若发现白细胞管型有助于诊断,但非本病所特有。

3.实验室检查:脓尿菌尿是其特点尿液的常规检查除白细胞、脓细胞增加外,注意白细胞和脓细胞管型小圆上皮细胞存在代表上尿跟染。血常规白细胞总数及中性粒细胞增加。

(三)慢性肾小球肾炎
慢性肾小球肾炎无明显尿路刺激症状,尿沉渣中白细胞数增多不明显,无白细胞管型,尿细菌检查阴性,而尿蛋白含量较多,易引起低蛋白血症,肾小球功能损害较明显。肾盂肾炎的尿蛋白量较小,一般在1-2g/24小时以下,而肾小管功能损害较明显。根据这些特点,两者鉴别不难。但晚期病例两者皆可以尿毒症为主要表现,鉴别有时困难,特别当慢性肾小球肾炎合并尿路感染时,更是如此。这时需详询病史和过去表现。结合两病各自的临床特点,加以分析、才能判定。若是慢性肾小球肾炎合并感染,经过治疗将感染控制后,肾小球肾炎的特点可明显地表现出来。

⑵尿培养:同急性肾盂肾炎,但阳性率较低,有时需反复检查方可获得阳性结果。阴性尿细菌培养患者中约有20%可找到原浆型菌株,此系致病菌在抗菌药物、抗体等作用下,为了适应不良的环境而求得生存的一种变异能力,胞膜虽破裂,但原浆质仍在,一旦环境有利即可重新繁殖。膀胱灭菌后尿培养及尿液抗体包裹细菌检查阳性时,有助本病诊断,据此可与膀胱炎相鉴别。

慢性肾盂肾炎:脓尿常常间断出现注意反复验尿;有时须做尿液细胞计数称埃迪计数检查,每小时白细胞>40万观万个或每1ml尿液>2000个,或每分钟>4000个均列为异常有时须做激发试验,静注氢化考的松
100mg,或氟美松5 mg或泼尼松30 mg,连用
3d,再做尿液白细胞计数较试验前增加一倍列为异常。尿液涂片找致病菌,可迅速做出诊断慢性肾盂肾炎注意肾功能的检查,肾小管功能持续受损最常见。

(四)其它
在急性肾盂肾炎或慢性肾盂肾炎急性发作而以血尿为突出表现者,当血块通过输尿管时,可引起肾绞痛,这时须与泌尿道结石鉴别,通过询问病史,尿细菌学检查,必要时作腹部X线照片或静脉肾盂造影,可鉴别。

⑶肾功能检查:通常有肾小管功能减退(尿浓缩功能减退,酚红排泄率降低等),可有尿钠、尿钾排出增多,代谢性酸中毒;尿少时血钾可增高。晚期出现肾小球功能障碍、血尿素氮及肌酐增高,并导致尿毒症。

器械检查出超和CT检查对复杂性肾盂肾炎十分必要X线静脉肾盂造影对诊断慢性肾盂肾炎和复杂性肾盂肾炎有帮助,但患者对碘过敏或已有肾功能损害时应列为禁忌。

⑷X线造影:可见肾盂肾盏变形,明影不规则甚至缩小。

脓尿鉴别诊断:

1.肾盂肾炎:发冷发热恶心呕吐,全身酸痛等全身感染中毒症状,局部症状不同程度的腰痛膀腕刺激症状。实验室检查表现脓尿,脓细胞管型和白细胞管型特异性更高尿液涂片找菌或中段尿培养,不但可以发现致病菌,并可根据药敏试验指导用药是确诊的手段。区别上下尿路感染的常用实验室检查有:尿液抗体包裹细菌检查;尿酸测定如乳酸脱氢酸,过氧化酸谷草氨基转移酶,碱性磷酸酶,分葡萄糖昔酶溶菌酸等,以上特殊检查,上尿路感染时阳性下尿路感染时阴性。诊断慢性肾盂肾炎时,有时须做原浆型(L型)菌株培养L菌株是指致病菌在抗生素和机体抵抗力作用下,细胞膜破裂,细菌原浆质仍然保存这种菌的生命力持久,常常久治不愈,一有条件即可重新获得包膜生长繁殖,使感染复发。L菌株感染约占慢性肾盂肾炎20%它存在于肾髓质和肾乳头的高渗环境,故需高渗培养才会阳性。

2.膀胱炎:与肾盂肾炎相比较全身感染中毒症状少或无,而膀腕刺激症状更明显,膀胱三角区炎症易出现肉眼血尿一般无腰痛和肾区压痛叩击痛,部分患者有下腹膀脱区压痛。

3.肾脓肿:肾皮质多发脓灶融合扩大可向肾盂穿破,表现大量脓尿,临床表现高热不退肾区持续性疼痛、膀腕刺激症状。B超和CT检查肾脏可发现脓肿

4.肾结核:一般都是肾外结核继发而来常继发于肺、肠、盆腔等部位结核晚期常累及整个泌尿系统。X线检查一侧结核对侧肾盂积水是特点,尿中可找到抗酸杆菌可确诊值得注意的是久治不愈的脓尿要注意排除泌尿系统结核的可能。晚期的膀既结核,不但膀联刺激症状严重且膀脱容量小于50
ml是其特点

5.肾输尿管、膀脱结石:当结石在泌尿道移动时出现绞痛,划破或膜即易出现血尿并易合并感染B超r和CT线影像学检查可发现结石部位、大小、形状对诊断帮助较大当结石排出时患者可感觉到,甚至可看到排出体外的结石。合并结石的感染易久治不愈体外碎石治疗,疗效确切可使患者兔除开刀之苦,值得推荐

6.肾囊肿:肾是囊肿好发脏器之一可单发亦可多发。临床常见三大并发症:血尿、感染肾功能损害。若囊肿较大在上腹部可触到

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