www.4166.com:小续命汤在脑病治疗中的应用,高允旺扶阳法治中风要明辨闭证脱证

我们举个典型病例来说明小续命汤在脑病治疗中的应用。

心脑复苏汤是我多年治疗脑病逐渐摸索出的经验方,它药味不多,但含有多个方子,效果卓著,现介绍如下。

中风治疗要明辨闭证、脱证,因为闭脱显示不同的病机,治疗方法也有所不同。下面详细说明之。

患者秦某,男,35岁,山西人,平时高血压140~160/90~110mmHg,并有头痛、恶心等症,1999年1月28日因所牵毛驴受惊,头部着地面,突发神志不清,右半身不遂,左肢发抖,急送某院,查血压140/100mmHg,右侧瞳孔散大,意识不清,呼之不应,牙关紧闭,膝肘僵硬,四肢缩成背弓状,全身寒战,发抖。CT提示:基底节出血约20毫升,诊为脑破裂伤伴重度昏迷。

组成麻黄15克,附子50克,山萸肉60克,龙骨50克,牡蛎50克,甘草20克,人参15克,辛夷15克。

中风闭证指脑窍闭塞,人事不知,昏迷不醒,闭证分热闭、寒闭,热闭宜凉开,寒闭宜温开。

经专家会诊,施止血、脱水、抗炎、降颅压。每天大约输液2500毫升左右,吸氧、鼻饲、导尿,经治八天,昏迷加重,咳嗽气促,通知家属,病危出院,准备后事。无奈之中,于2月9日急诊收入我院。

方解麻黄破阴回阳,开利肺气,破癓瘕积聚,消坚化瘀,附子破阴回阳,斩关夺门,回阳救逆,山萸肉为救脱之要药,收敛元气,固涩滑脱,通利九窍,流通血脉,固守复阳,龙牡收敛元气,甘草调和诸药,解附子之毒。辛夷通窍达脑。

热闭除昏迷不醒、喉中痰鸣外,还有面赤体硬,呼吸气粗,大便秘结,牙关紧闭。笔者一般用三化汤(枳实10克,大黄10克,厚朴10克,羌活5克),已故国医大师任继学教授对脑中风72小时内不适宜手术者,必先投三化汤加蒲黄、桃仁煎服,并口服安宫牛黄丸,日服3粒,间隔8小时1粒。

病人昏迷欲死,舌僵肢瘫,神昏失语,四肢痉挛,身屈背弓,肌无弹性,骨瘦如柴,入院诊断:脑中风,属中脏腑闭证。追述病史,平素血压偏高,后因抢救时大量液体输入,阴长阳消,阴寒收引,肺失宣化,脑窍郁闭。

功效使心脑复苏,抢救呼衰,扶正固本,开窍醒脑,回阳救逆。剂量大者,宜复苏,剂量小者,宜慢养。

寒闭,表现为昏迷不醒,痰声辘辘之外,还多见面色苍白,四肢不温,脉迟缓,笔者一般用三生饮(川乌15克,附子10克,广木香10克,生姜10片,人参30克),在大面积脑梗死、脑出血引起的闭脱相兼者都可以使用。方中生附子、生川乌温阳散寒,木香理气,使气顺而痰引,生姜散寒,并可解三生之毒,诸药合用,有祛风化痰散寒之效。已故名老中医赵锡武老师讲此方妙就妙在于用人参30克一同煎服,对闭脱相兼均可使用。

急用古今录验小续命汤:麻黄10克,防己10克,人参10克,黄芩10克,制附子60克,肉桂15克,白芍15克,川芎20克,杏仁10克,甘草10克,防风20克。

主治闭脱之危重急症,如脑出血、脑干出血、大面积脑梗死,脑昏迷,心力衰竭,呼吸衰竭,脱水酸中毒、休克等,见出冷汗,四肢凉,面白光白或萎黄,鼻尖凉,喘息抬肩,口开目闭,心悸怔仲,二便失禁,神志昏迷,气息奄奄,脉沉迟微弱。

中风脱证脱证的病人多神昏深沉,情志多恍惚,面色多惨淡失神,气息多急促低微,肢体多松弛无力,脱证有三大症,即脉微、汗出、肢厥,用参附龙牡汤合四逆汤,视病情严重者重用附子到100克,重用人参到60克,以大剂量人参、麦冬、五味子加山萸肉急救固脱化痰。

用法:①药氧吸入;②药液热敷前后胸腹;③鼻饲或灌肠,每日6次,每次60毫升,间隔4小时。连用3日后,双眼睁开,患体肢软,抽搐停止,排出尿液,全身汗出。做头部核磁共振,结果与1月28日CT片对比,出血面积缩小,脑破裂伤密度减低,仍用药氧吸入、鼻饲小续命汤。前后治疗120天痊愈出院,一年后随访,仍和常人无异,可以驾驶汽车。

用法一日3剂,隔8小时1剂。病缓者,文火煎服,病势重者,武火急煎。服用法:1.口服法;2.药氧法;3.鼻饲灌肠法;4.药液热敷前后胸背法。病情危重者,24小时内频频使用2~3剂也可,病缓者,每日1剂。

内闭外脱

思考本病案,主要是重用麻黄、肉桂、附子,此大温大热之药,可发汗消瘀,通畅五窍,使出血得以吸收,受损的脑组织恢复。

说明心脑复苏汤来于四逆汤,在四逆汤的基础上,加人参名曰参附汤,其功能益气固脱,回阳救逆,对阴阳俱竭、阳越于表、脉虚浮大者,可大补元气,滋阴和阳,益气固本。而后,我又读到孙思邈在《千金方》中载有“古今录验大小续命汤”对中风昏迷欲死的奇效妙方,推崇备至,曰:“大良”,曰:“甚良”,曰:“必佳”,曰:“诸风服之皆验”,此方评论如此之高,绝非偶然,方中强调“录验”二字,说明古今医生用此方即应验,而“续命”乃指在生命断续的情况下,可续命而生之意。

内闭外脱者多出现口开、眼合、撒手、遗尿、汗出加珠、痰涎壅塞,神昏不知,既要救其脱,有要救其闭,权衡取舍,在参附龙牡合四逆汤加南星、生姜、苏合香,如果脑干出血,大面积脑梗死,鼻扇,脉散大,出现呼吸功能衰竭,心衰,脑疝,脑危象,选用心脑复苏汤。麻黄15克,附子50克,山萸肉60克,龙骨50克,牡蛎50克,甘草20克,人参15克,辛夷15克。

此案使笔者认识到孙思邈把“古今大小续命汤”录入到《千金方》之中,对治疗中风昏迷欲死者的奇效推崇备至,曰“大良”,曰“甚良”,曰“必佳”,曰“诸风服之皆验”,评价如此之高,绝非偶然,此案例使笔者真正体会到了小续命汤的确是治疗脑出血的金方,方中强调“录验”二字,说明古人用此方即应验,所谓“续命”乃指在生命断续的情况下可续命而生之意,故该患者瘫痪肢体逐渐得以恢复。

古今录验小续命汤(麻黄、附子、人参、甘草、桂枝、防己、黄芩、杏仁、白芍、防风、川芎)从方药组成看,含有人参附子汤、麻黄汤(麻黄、桂枝、杏仁、甘草)、还魂汤(麻黄、桂心、杏仁、甘草)。在《千金方》卷二十五,载有诸奄奄气绝、无复觉、口噤不开。麻黄入肺,以通其魄,杏仁入络,以降其逆,甘草入腑,以缓其暴。而人参附子汤益气固脱,回阳救逆。麻黄汤逐邪出表,可宣肺气。肺主一身之气,肺朝百脉,肺气畅通,不仅经脉运行顺利,还可助脾胃升降。还魂汤可治心脏停跳,脑昏迷复苏。此方主药麻黄味辛,一茎直上,能上升又能外散,其生麻黄之地,冬不积雪,其茎能冲破冻地而生,可见其破阴回阳之力,并能发越下焦之阳气,达皮毛之窍。肺合皮毛,故麻黄为开利肺气、通调水道之要药,又善搜肺风,泻肺定喘,又能深入积痰凝血之中,消坚化瘀,不但能走太阴之经,亦能走太阳之腑,因而麻黄有五通的作用,即通血、通窍、通汗、通便、通尿。

煎服方法,变势缓者,加冷水200毫升文火煮开,5次分服两小时一次,日夜连服一到两次,病势危重者,随煎随服,鼻饲24小时内不分昼夜频频服。

附子大辛大热,为纯阳之品,有雷霆万钧之力,能斩关夺门,破阴回阳,力挽垂绝之生命,麻黄、附子、人参、甘草相伍治疗心脑衰竭,呼吸不足息,曾挽救了不少危重患者,但对汗出者心脑衰竭力不从心。附子一药,量大者不敢用,量小者不顶用,只能寻找新的方药,后来,我在任继学老师的指点下,通读张锡纯的《衷中医学参西录》,发现张师所创“来复汤”(山萸肉60克,生龙牡各30克,生杭芍18克,野台参12克,甘草6克)对寒温外感,大病瘥后,寒热往来,虚汗淋漓,目睛上视,势危欲绝,或怔忡,或气不足以息,诸症只见一端,即宜急服。读完这一方剂后,好像有神暗助一样,突然心明眼亮,对治疗急危脱症有了新的思路,张锡纯对脱症治疗有独到的见解。凡人元气之脱,皆脱在肝,故人虚极者,其肝风先动,肝风动即元气欲脱之兆也,因而提出山萸肉救脱之力为第一,脱救之功,较参、术、芪更胜,山萸肉对所有阴阳气血不固将散者,皆能敛之。我在实践中,也逐渐体会到,山萸肉收敛元气,固涩滑脱,通利九窍,流通血脉,效力非凡。来复汤中加用龙骨、牡蛎两味药,意在增强固肾摄精、收敛元气之力,可缓解麻黄和附子汗多伤阳的弊端,合为参附龙牡汤,提高了破阴回阳的作用。四逆汤回阳救逆,加麻黄、山萸肉,更加强了回阴救脱之力。

大小续命汤对内闭外脱也行之有效。

辛夷之味辛走散祛邪,而取其质地轻浮,能温中助脾胃清阳之气上行达脑。中州清阳下陷,脑失所养,则元神失其调节内脏官窍的机能。从脾胃入手益气升阳乃脑病治疗之一法,故此方中加辛夷一味,加强了扶正固本、开窍醒脑、活血化瘀、复苏心脑、抢救呼衰、纠正全身衰竭作用,确实起到了神奇的效果。

小续命汤(麻黄15克,防己10克,人参10克,黄芩10克,附子30克,肉桂15克,白芍15克,川芎20克,杏仁10克,甘草10克,防风20克)对不能行手术治疗的脑昏迷、植物人患者,用法有三:1.药氧吸入。2.药液热敷前后胸腹。3.鼻饲灌肠。对于脑出血患者手术后也可使用,可促进瘀血吸收,麻黄是辛散发汗之要药,不应禁用。

心脑复苏汤对治疗脑出血、脑梗死昏迷、脑危象病,为中医治疗急症寻找出新的思路。现在,核磁共振、CT等检测手段,对准确诊断大有帮助,特别是手术治疗脑出血的新技术已成功挽救很多急危症患者。但在临床实践中,我们发现,用中医中药治疗脑危急重症还有很大的空间,如脑干梗塞、脑出血破入脑室,因病变位置不能手术者,恰是中医抢救的强项。

在临床中,凡中风昏迷者,我们皆可用心脑复苏汤,已成范例。