袁长津治肺心病,慢性肺源性心脏病治验

慢性肺源性心脏病
是指由慢性支气管肺疾病、胸廓疾病或肺血管疾病引起肺循环阻力增加,肺动脉高压,进而使右心室肥厚,扩张,甚至发生右心功能衰竭的心脏病。慢性肺心病的基础疾病绝大多数为慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病。病变脏腑由肺涉及五脏。因久病肺虚,卫外不固,六淫反复乘袭,各渐发展,并呈进行性加重,终致肺、脾、肾三脏功能失调,水饮内生,痰浊潴留,心脉瘀阻,发为慢性肺心病;病理性质为本虚标实。本虚特点是在气虚基础上发展为阳虚或气阴两虚;标实之特点有二:一是痰瘀贯穿始终,二是宿邪择机而动。病案举例曹某,女,65岁。患者原有慢性支气管炎、肺气肿18年,慢性肺心病5年。10月15目初诊前10天感冒后喘咳、胸闷、心悸加重,不能平卧,咯黏痰,色微黄,腹胀纳差,自汗畏冷,尿少便干。检查见:紫绀,球结膜充血水肿,颈静脉怒张,双肺底可闻及湿哕音,三尖瓣区可闻及收缩期杂音,肝大,肝颈静脉回流征,下肢水肿,舌质暗,舌下青筋显露,苔白微腻,脉细滑。辨证为心肾阳虚,痰瘀互阻,兼感外邪。处方:紫苏子
12克,白芥子12克,菜菔子9克,葶苈子15 克,陈皮12克,半夏12
克,石菖蒲20克,桃仁
12克,红花12克,鱼腥草20克,连翘20克,金银花20克,瓜蒌20
克,薤白15克,茯苓15 克,紫菀12克,款冬花
12克,4剂,水煎服。西药予基础治疗。二诊,药后喘咳、胸闷、水肿减轻,仍痰黄,伴纳差乏力,上方加黄芪30克,桑白皮20克,竹沥10毫升,5剂。三诊,喘咳、胸闷明显减轻,可平卧,痰白,腹胀,便干,仍有轻度水肿,上方去连翘、金银花,加桂枝
12克,淫羊藿15克,肉苁蓉12克,麦冬12 克,茯苓加至20克,7
剂。四诊,药后尿多,喘咳、胸闷、腹胀显著减轻,活动后心悸、气短,舌质暗红,苔白,脉细滑,上方去鱼腥草、白芥子、莱菔子、竹沥,加玉竹20克,香加皮12
克,7剂。患者服药后喘咳、胸闷、心悸等症状显著改善,纳增,肿退,二便调。继以葶苈子15克,紫苏子12
克,玉竹20克,香加皮 12克,黄芪30克,陈皮
12克,半夏12克,石菖蒲20克,丹参12克,红花12克,薏苡仁20克等药为基本方加减化裁,服药20余天,患者病情稳定,生活基本自理。

慢性肺源性心脏病,简称肺心病,是由胸廓、肺和肺动脉血管的慢性病变引起的肺循环阻力增高,肺动脉高压,进而使右心室肥厚、扩张,甚至发生右心衰竭的心脏病。肺心病临床多见喘息气促、咳嗽、咯痰、心悸、水肿、胸闷腹胀、唇甲紫绀等症状,重者可出现昏迷、喘脱等危证。本病在我国发病率较高,患病年龄多在40岁以上,多由慢性支气管疾病及肺部疾病发展而来;急性发作以冬、春季多见,呼吸道感染常为急性发作的诱因。本病属于中医“肺胀”的范畴,现已规范称“肺心病”。

辨治方药

中医认为,肺心病的发生,主要为肺病日久,痰气壅滞,导致心脉瘀阻,肺心同病。对本病的辨证论治,一般主张分为寒饮束肺、痰热壅肺、痰瘀阻肺、阳虚水泛、肺肾气阴两虚、痰蒙神窍等6型进行。

从临床实际观察,本病就诊时,多表现为如下两种情况:

1.心肺功能衰竭:主要表现为心悸,气促,胸闷,上腹胀满,水肿,紫绀,脉细数无力,或结代。多属阳虚不化水饮、痰瘀阻塞心肺证。治宜温阳利水、涤痰化瘀。

基本方药:制附片10克~15克,茯苓30克,白术、赤芍各12克,葶苈子15克~30克,桂枝、桃仁各10克,炙甘草6克,生姜5片。方中主以附子、桂枝、生姜,温阳化饮、强心通脉;辅以茯苓、白术健脾利水;佐以葶苈泻肺逐饮、涤痰定喘,桃仁、赤芍活血化瘀;甘草调和诸药为使。

临床辨证加减:气虚明显者,选加党参、红参;肾气亏损而吸气困难者,选加熟地、山茱萸、五味子、蛤蚧等;有阴虚见证者,去桂枝或减其量,加麦冬、太子参、五味子;痰多者,选加法半夏、陈皮、制南星、竹沥等;水肿显著者,选加麻黄、桑皮、大腹皮、汉防己、车前子等;瘀血证显著者,酌加水蛭,研末送服。

2.并发感染:临床表现,除了有不同程度的前述心肺功能衰竭证外,尚有畏寒,发热,头身疼痛,脉浮等表证及咳喘加剧,痰涎增多,咳逆倚息等症,属外邪引发伏痰内饮证。临床可分为寒、热两类证型。

外寒内饮证:咳喘倚息,痰涎量多而清稀,畏寒,头身疼痛,或有发热,舌质淡或淡紫色,苔白,脉弦或浮紧。治宜解表宣肺、温化痰饮,予小青龙汤加石膏:

麻黄6克~10克,桂枝、白芍、法夏各10克,干姜、五味子、炙甘草各6克,生石膏15克~30克。

小青龙汤是以治疗内有宿饮、外感风寒证而著称的经方,这里再加石膏,主要有两方面考虑:一是本病痰饮内伏日久,多生郁热,宜清透;二是生石膏性寒凉而降,味甘辛能透,配伍麻黄,既增其宣降肺气、止咳平喘之功,又可制约本方温热太过之弊,经临床验证,疗效也比较可靠。

痰热壅肺证:咳喘气粗,胸满烦闷,不能平卧,痰黄稠或白黏难咯出,身热,口渴,尿黄便干,舌暗红,苔黄,脉弦滑或数。治宜清热化痰、宣肺平喘,予自拟宣肺清痰饮加味:

麻黄、甘草各6克,杏仁、陈皮、法半夏、苏子各10克,桑白皮、茯苓、葶苈子各15克,蒲公英、虎杖各30克。

验案

胡某某,男,36岁。患者自6岁起即反复发作咳喘,一直未彻底治愈,近3年来咳喘加重,并伴有心悸、水肿,经西医综合医院诊断为“肺源性心脏病”。近因咳喘、心悸加重并双下肢水肿,转来我院。入院检查诊断为“肺心病并心衰”,经用青霉素、氨茶碱、速尿等药物治疗2天,未见缓解而请余会诊。刻诊:心悸,咳喘,胸闷气促,呼多吸少,张口抬肩,不能平卧,面唇青紫,双下肢浮肿,舌紫暗,苔灰带黑,脉沉细。诊为肾阳不足、水瘀内阻,予以真武汤加减:附子10克,茯苓、白术、生地各15克,赤白芍各12克,丹参20克,干姜、炙甘草各6克,嘱其浓煎频服,在1天半时间内服完2剂中药,配合低流量间歇给氧,停用其他西药。服2剂药后,气喘大减,已能平卧,小便增多,下肢水肿消去大半,

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